GHID PENTRU KINETOTERAPEUŢI asist. dr. Camelia Soponaru Universitatea „Al. I. Cuza” Iaşi

Introducere
Perioada postrevoluţionară a însemnat pentru poporul român o perioadă de transformări majore şi rapide în toate domeniile vieţii social-politice şi economice. În sistemul asistenţei medicale şi sociale, perioada ultimilor ani a adus o creştere a calităţii şi diversităţii serviciilor prin iniţierea unor programe de îngrijire a bolnavilor la domiciliu.
Prin îngrijirea la domiciliu se înţelege orice activitate de îngrijire medicală prestată de personal specializat, la domiciliul pacientului, care contribuie la îmbunătăţirea stării de bine a acestuia din punct de vedere fizic şi psihic. În cadrul echipelor de derulare a acestor proiecte de îngrijire şi asistenţă la domiciliu au fost cuprinse şi serviciile oferite de kinetoterapeuţi în scopul recuperării psihomotrice.
Îngrijirea bolnavilor la domiciliu ridică unele probleme de ordin psihologic a căror strânsă legătură cu desfăşurarea procesul terapeutic medical impune o discuţie preliminară despre impactul bolii asupra psihicului bolnavului, răsunetul bolii asupra vieţii sale profesionale, familiale şi sociale, relaţia bolnavului cu personalul de recuperare psihomotorie, etc. Toate aceste aspecte ne conduc spre necesitatea oferirii unor informaţii kinetoterapeuţilor care îngrijesc bolnavi la domiciliu referitoare la psihologia bolii şi a bolnavului, consilierea psihologică şi terapia de suport.
Termenul de asistenţă provine din cuvintele latineşti: assisto, -are şi adsisto, -are, care semnifică a fi alături de cineva, a-i acorda sprijin şi ajutor în rezolvarea unor probleme. La nivel instituţionalizat, acordarea de asistenţă se referă la ansamblul acţiunilor organizate pe plan social cu scopul de a asigura condiţii optime de dezvoltare sau de a preveni şi înlătura situaţiile de suferinţă prezente temporar în viaţa persoanei. La nivelul informal, al relaţiilor interpersonale, a acorda asistenţă cuiva presupune a sprijini şi ajuta persoana în cauză să depăşească unele dificultăţi şi să rezolve anumite probleme.
La acest nivel, acordarea de asistenţă este, de cele mai multe ori, o acţiune individualizată
În teoria şi practica vieţii sociale există mai multe tipuri de asistenţă (după Ghe. Tomşa, 1999, p. 6-8):
a) asistenţa medicală - măsuri şi acţiuni referitoare la asigurarea condiţiilor adecvate de creştere şi dezvoltare biofiziologică a organismului uman, de menţinere a unei stări optime de funcţionalitate şi de sănătate a acestuia. Asistenţa medicală este realizată de personal specializat, medici şi asistenţi medicali;
b) asistenţa socială - ansamblu de măsuri şi acţiuni de sprijin acordate persoanelor aflate în nevoie, pentru rezolvarea unor probleme de natură materială. Sunt probleme referitoare la asigurarea unui standard de viaţă decent pentru individ şi familia sa, la ocrotirea copiilor, a bătrânilor, a persoanelor cu diverse tipuri de handicapuri şi de disabilităţi etc. Astfel de probleme sunt de competenţa asistenţilor sociali şi intră în responsabilitatea autorităţilor publice;
c) asistenţa psihologică - sprijinul şi ajutorul acordat acelor persoane care, în anumite momente ale existenţei lor, au dificultăţi în adaptarea la solicitările vieţii, manifestate prin disfuncţionalităţi şi dezechilibre ale structurilor lor de personalitate. Asistenţa este realizată de psihologi, consilieri pe probleme psihologice şi psihoterapeuţi cu competenţe specifice;
d) asistenţa pedagogică, educaţională - sprijin, ajutor şi îndrumare acordate în special copiilor şi tinerilor, dar şi adulţilor, tuturor persoanelor care participă la activităţi de instruire-învăţare, de formare profesională şi, de dezvoltare personală şi orientare în cariera. Este vorba despre asistenţă calificată acordată persoanelor aflate în procesul de formare şi dezvoltare a propriei personalităţi, realizat prin intermediul educaţiei, în sensul larg al termenului. Asistenţa pedagogică este realizată de către profesori psihopedagogi, consilieri educaţionali sau şcolari.

Ca urmare a diversităţii şi complexităţii vieţii omului modern, acordarea de asistenţă medicală, psihologică, socială sau educaţională necesită din ce în ce mai mult o abordare interdisciplinară care presupune pe de o parte lucru în echipă dar şi o formare multidisciplinară a celor implicaţi în asistenţa persoanelor în situaţie de dificultate.



VI.1. Psihologia bolii şi a bolnavului

VI.1.1. Aspecte generale ale bolii
Sănătatea este o stare de bine pe plan fizic, psihic şi social. Omul devenit bolnav îşi pierde unul din atributele sale fundamentale - starea de sănătate - care îi asigură o adaptare normală, adecvată, la exigenţele mediului intern şi extern. Boala este sinonimă cu o stare de disconfort psihic şi somatic. Am putea spune precum Athanasiu că „sănătatea este privită de către patolog ca o stare de integritate, de către clinician ca o lipsă de simptome iar de către bolnav ca o stare de bien-être (A. Athanasiu,1983, p.145).
În afara conţinutului său psihosomatic, boala reprezintă o situaţie existenţială diferită de cea firească. Acceptarea bolii poate reflecta o situaţie - sursă de mari frământări sufleteşti, soldate cu un evident stres psihic de durată, mai ales la persoanele care supraestimează problemele pe care le va pune boala.
Concepţia psihosomatică în medicină stă la baza diagnosticului şi tratamentului omului bolnav, analizat în mod global, adică din prisma datelor medicale furnizate de examenul clinico - anamnestic şi de investigaţiile paraclinice, dar şi din perspectiva psihologică a trăirilor generale. Abordarea psihosomatică a oricărui bolnav tinde să devină o modalitate curentă în conducerea demersurilor diagnostice şi terapeutice din perspectiva holistică a actului medical. În sensul mai larg şi actual al medicinei psihosomatice, unul dintre principalele ei obiective îl constituie relevarea şi revalorizarea aspectelor reacţiei psihice a individului bolnav, boala fiind, în fond, o sinteză realizată de psihicul pacientului în care „conştiinţa bolii”, cum spune Păunescu - Podeanu, poate domina adesea în mod disproporţionat asupra substratului „real” organo - lezional. Rezistenţa la boală este legată şi de maniera în care bolnavul îşi imaginează boala şi capacitatea sa de a înfrunta această boală. Barrucaud – citat de Păunescu - Podeanu – subliniază faptul că intrând în boală, bolnavul părăseşte logica obişnuită şi pătrunde într-o lume „iraţională”, dominată de logica instinctelor şi afectivităţii, o lume egocentrică.
Boala reprezintă pentru organism o agresiune deosebită cu importante consecinţe.
Individul realizează pe plan psihologic boala ca pe o agresiune, ca pe un stres contra propriei persoane, ca o stare de insecuritate sau dezastru. Pacientul poate reacţiona la boală prin optimism, pesimism, negare, indiferenţă sau independenţă, el poate accepta sau refuza ideea de boală, fenomen care se exprimă prin momentul şi felul adresabilităţii sale la medic. Reacţia bolnavului după stabilirea diagnosticului va depinde de natura lui şi caracteristicile psihologice ale individului.


VI.1.2. Reacţii în faţa bolii
Reacţiile cele mai frecvente în faţa bolii sunt:
a. Recunoaşterea bolii şi acceptarea situaţiei de bolnav
 recunoaştere şi acceptare realistă, raţională a situaţiei de bolnav, în cadrul căreia un individ echilibrat emoţional, cu un nivel de cultură sanitară satisfăcător şi fără probleme existenţiale „presante”, apreciază că, în faţa unor tulburări de ordin somatic apărute cu sau fără uzură aparentă, trebuie să-şi ajusteze comportamentul prin măsuri igieno-dietetice provizorii până la prezentarea la medic, considerată obligatorie. El recunoaşte modificarea (fizică sau psihică) pe care o implică boala apărută ca un accident în viaţa sa, şi situaţia nouă de dependenţă;
 conştiinţă a bolii disproporţionată faţă de substratul real organo-lezional (Păunescu Podeanu A., 1969, cit. în Ioan Bradu Iamandescu, 1997). De obicei, acest tip de atitudine se întâlneşte la indivizii cu un tip de personalitate obsesiv, ori la un nevrotic cu idei prevalente de tip hipocondric, la care cele mai mici „rateuri” ale unor funcţii viscero-somatice solicitate de o arie de acte fiziologice (efort, alimentaţie, act sexual, etc) creează o stare de tensiune şi stres psihic.

b. Ignorarea bolii
În situaţia în care ignorarea bolii nu este rezultatul unei afecţiuni psihice (schizofrenia), neurologice (anosognozia), mintale (deficit intelectual) sau a unui nivel redus de cultură sanitară (Athanasiu A., 1983), ea poate să apară chiar la indivizi cu un psihic normal şi o atitudine „realistă” în viaţa de toate zilele, dar aflaţi într-un moment de puternică încordare, cu focalizarea intereselor asupra unor probleme care îi fac „surzi” faţă de propriile lor suferinţe. În această categorie nu intră şi ignorarea unei boli grave, dar asimptomatice.
În această categorie de reacţie în faţa bolii regăsim şi negarea, refuzul stării de boală în condiţiile conştientizării unor tulburări ce pot constitui semne ale bolii. Este un caz foarte frecvent, deoarece este destul de „incomod” pentru cineva să recunoască faptul că este bolnav, în primul rând prin aceea că – el trebuie să se supună unor exigenţe, legate de tratarea bolii, care-i modifică uneori substanţial modul său de existenţă. Pe de altă parte, este adesea greu (pentru unele persoane aproape imposibil) să se renunţe la un stil de viaţă sau un stil alimentar (fumat, alcool şi alimente preferate). Această categorie de persoane va nega ideea de boală prin subestimarea simptomelor sau, chiar dacă va recunoaşte boala, nu va accepta starea de boală, riscând agravarea simptomelor prin sfidarea „regulilor jocului”.
Negarea stării de boală, în condiţiile în care subiectul percepe o serie de simptome care-l atenţionează ca „ceva nu este în regulă” cu corpul sau chiar cu psihicul său, poate să aibă la bază, după Iamandescu, două atitudini fundamentale (I. B. Iamandescu, 1997):
- amânarea „deciziei” prin speranţe vagi în caracterul ei trecător sau lipsit de gravitate. Această situaţie este întâlnită când urmărirea perseverentă a unui scop important nu-i permite individului să adopte situaţia de bolnav chiar dacă simptomele sunt evidente;
- autoamăgirea, prin mecanisme inconştiente de apărare, la bolnavii ale căror simptome conştientizate de ei sugerează (chiar şi unei persoane cu o cultură medicală redusă) posibilitatea unei boli foarte grave (a unui cancer de exemplu).
Ambele situaţii de negare a stării de boală sunt puternic generatoare de stres psihic. În general, negarea bolii denotă o mare fragilitate psihică, motiv pentru care se impune abordarea situaţiei cu mult tact şi moderaţie spre a evita o reacţie catastrofică din partea bolnavului (chiar sinucidere) în cazul în care acesta este pus brutal în faţa realităţii şi perspectivelor bolii de care suferă (Jeammet Ph. et al., 1993, cit. în I. B. Iamandescu, 1997).

Balint (citat de Cucu) găseşte în cadrul trăirii bolii următoarele situaţii:
 satisfacţiile în cadrul trăirii bolii sunt parţiale şi umbrite de către suferinţă;
 satisfacţiile constau în ocaziile oferite de boală, printre care şi acelea de a se putea sustrage unor relaţii negative sau frustrante care pun pe subiect în faţa unor exigenţe excesive;
 introversiunea este un fenomen de retragere în măsura în care individul este sustras de la anturaj şi, în acelaşi timp, concentrat asupra lui însăşi;
 regresiunea – boala oferă individului un statut de dependenţă, statut în cadrul căruia pacientul îşi justifică slăbiciunea faţă de el şi faţă de ceilalţi.

Funcţia de regresiune poate fi reprezentată de tendinţa de a abdica în faţa vieţii şi a dureri, dorinţa şi exigenţa unor bolnavi de a fi hrăniţi, spălaţi, compătimiţi, de a fi îngrijiţi de o anumită persoană înţelegătoare sau chiar maternă (I. Cucu, 1980). Dar aceasta presupune şi din partea medicului şi anturajului acceptare, toleranţă sau refuz. Nu putem cere, însă, bolnavului aflat în regresiune să aibă o judecată matură şi discernământ asupra stării sale de boală. Medicul, deşi înţelege aceasta, îi vine greu să se adapteze acestei stări de imaturitate afectivă, agresivă temporar sau definitiv, pe care o provoacă starea patologică şi îi este cu atât mai greu cu cât boala se prelungeşte.
Regresiunea bolnavilor ar avea următoarele caracteristici: reducerea temporo-spaţială – bolnavul trăieşte în prezent şi în spaţiul apropiat, nesuportând aşteptarea (tratamentul tuberculostatic este de lungă durată, ceea ce determină pacienţii, în foarte multe cazuri, să-l abandoneze); egocentrismul – pacientul vede lumea prin raporturile cu el; dependenţa – nevoia de a fi îngrijit, de multe ori ajungând la tiranizarea celor din jur.
Bolile cronice, în special cele intruzive, care se exprimă cu brutalitate şi au o evoluţie defavorabilă, sunt generatoare de ameninţări la adresa integrităţii şi/sau capacităţilor fizice şi psihice ale individului. În câmpul vieţii familiale şi socioprofesionale, apar de asemenea fisuri, capabile, mai ales la începutul bolii, să-l facă pe bolnav să-şi modifice inserţia la nivel de grup dar si a rolului şi statutul său familial, grupal, profesional si social.
Limitarea capacităţilor fizice privează bolnavul de îndeplinirea unor activităţi fizice şi fiziologice la parametri normali dar şi de exercitarea atribuţiilor profesionale care pentru majoritatea poate reprezenta o sursă de satisfacţie intrinsecă, pe lângă asigurarea mijloacelor de existenţă. Sunt de asemenea suprimate activităţile de recreere, pe o durată limitată sau pentru tot restul vieţii.
Multe din afecţiunile locomotorii necesită spitalizarea bolnavilor, părăsirea mediului habitual, a ambianţei familiale, de fapt a microuniversului personal şi înlocuirea lui, cu atmosfera gravă a spitalului, cu lumea lui de oameni în halate albe, nu întotdeauna atenţi la frământările fiecăruia. O situaţie specială, o prezintă bolnavii "ambulatori" care încep să perceapă cele două medii fundamentale ale existenţei lor, ca pe nişte posibile pierderi, în perspectiva evoluţiei nefavorabile a bolii. Bolnavii văd lumea spitalului dominată de o atmosferă rece, deprimantă, deosebită de cea de familie. De multe ori, este necesar să asiste la dramele bolnavilor cu care trebuie să convieţuiască în salon, să suporte neplăceri sau angoase acestora. Deşi în multe cazuri, bolnavii sunt bine informaţi, continuă să aibă serioase şi legitime nesiguranţe privind evoluţia bolii. În ciuda necesităţii lor, multe metode de investigaţie, sunt greu suportabile şi aşteptate de bolnavi cu o stare sporită de anxietate, dată de experienţele anterioare trăite în aplicarea lor.
Schimbările de ordin relaţional vizează restructurarea legăturilor, contactelor cu familia, prietenii, colegii pacienţilor. Boala creează premise de ordin psiho - fizic, pentru perturbarea raporturilor conjugale, atât în sfera afectivă, cât şi în cea a vieţii sexuale.
Relaţiile cu medicii, cu personalul din spital au un caracter nou pentru bolnavi, de asemenea ei intră în interacţiune cu ceilalţi bolnavi, iar în urma stabilirii acestor contacte, pot căpăta asigurări încurajatoare sau pot fi bulversaţi de unele detalii, chiar fără voia celor care le furnizează. Examinările medicale in prezenta altor bolnavi sporesc anxietatea sau stânjeneala, iar atitudinea de supunere în faţa medicului provoacă deseori frustrare. În sfârşit, nu întotdeauna este clară semnificaţia limbajului medical pentru bolnavi, a analizelor care li se fac, adăugând şi aceasta un plus de frustrare.
Sub aspect comportamental, mai ales în cazul bolilor cronice, se observă adoptarea de către bolnavi a unui comportament "infantil" caracterizat prin exteriorizarea exagerată a suferinţei sau atitudine poruncitoare (ori plângăreaţă) cu care cer ajutorul celor din jur.
Egocentrismul rezultă din restrângerea preocupărilor care nu au legătură cu boala, centrul atenţiei devenind: alimentaţia, digestia şi senzaţiile legate (sau nu) de boală.
Dependenţa bolnavilor este de asemenea un aspect deosebit de important, ei fiind realmente dependenţi de medic, cadrele medicale sau de echipa de îngrijire, iar în bolile foarte grave, de un tratament incomod şi frecvent depersonalizant. Medicii au tendinţa de a se concentra in special pe simptomologie, si mai puţin pe comunicarea afectivă. În viaţa zilnică a bolnavului spitalizat, poate cel mai aşteptat moment este cel al vizitei medicale, pentru care se pregăteşte în mod special.
Pentru a îmbogăţi relaţia medic-pacient, s-au făcut auzite atitudini şi puncte de vedere ferme care încurajează şi promovează suportul afectiv şi moral din partea cadrelor medicale. Aceste atitudini limitează neliniştea şi disperarea asociate oricărei boli cu evoluţie severă şi presupun studierea relaţiei cadru medical-bolnav în scopul creşterea eficienţei comunicării, a schimbului de informaţii prin oferirea de sprijin afectiv şi moral pacientului, cu consecinţe pozitive asupra evoluţiei abolii precum şi a recuperării şi integrării familiale, profesionale şi sociale a bolnavului.
Componenta emoţională a bolii este rezultatul trăirii în plan psihic, a suferinţei somatice şi tensiunii psihice generate de situaţia specială de bolnav cronic care-i conferă un statut ce tinde să-l antreneze spre o regresie în planuri multiple ale personalităţii, aceasta antrenând o suferinţă morală poate mai grea decât cea fizică. Bolnavii sunt copleşiţi de emoţii intense, exprimate prin izbucniri de plâns, furie, agresivitate şi sunt stăpâniţi de nelinişte şi anxietate. Aceste simptome, iniţial reactive, complică şi mai mult tabloul clinic al bolii de bază, complicaţia majoră fiind suicidul.
Depresia la bolnavul cronic grav sau semnificativ invalidat este o reacţie (oarecum) normală în plan afectiv, caracterizată printr-o dispoziţie disforică (deprimare). Ea se caracterizează în plan psihic printr-o senzaţie de neputinţă (pierderea energiei vitale), astenie, lipsa interesului pentru problemele obişnuite ale vieţii (inclusiv nevoile biologice, alimentare, sexuale sau legate de convenienţele sociale - ţinută, aspect), sentimente de inferioritate (culpă, devalorizare), retragere, izolare, refugiu din realitate.

Studiile concentrate pe analiza situaţiei de bolnav au permis conturarea a cinci trăsături esenţiale cu repercusiuni asupra personalităţii bolnavului (Barker R, 1982):
 Situaţia marginală: oscilaţie între două lumi, a sănătăţii şi a bolii, negând când una când alta, facilitează apariţia conflictelor şi a instabilităţii;
 Starea de primejdie: caracterizată prin apel la tehnici protectoare pentru a face faţă pericolului situaţiei (sugestibilitate crescută);
 Restrângerea preocupărilor, pierderea interesului pentru tot ceea ce este diferit de boală;
 Egocentrism rezultat al restrângerii preocupărilor din afara celor legate de boală, inclusiv „restrângerea orizontului” şi centrarea pe „senzaţiile sale legate sau nu de boală şi, desigur, datele obiective ale acesteia, inclusiv cele precizate de investigaţiile paraclinice” (Ioan Bradu Iamandescu, 1997, p. 24). Tot în planul egocentrismului, cu specific infantil, se distinge şi o anumită capriciozitate, mergând până la terorizarea anturajului (familial şi uneori, personalul medico-sanitar);
 Sporirea anxietăţii datorită perspectivei temporale îndelungate a bolii.
Analizând boala din perspectiva generării de stres psihic, putem considera că afecţiunile locomotorii şi neurologice reprezintă o sursă categorică de stres psiho - social; prin apariţia, desfăşurarea şi consecinţele lor şi în acelaşi timp prin cortegiul suferinţelor fizice şi psihice inerente. Stresul psihic este foarte specific, în funcţie de natura bolii şi de coordonatele psihologice ale bolnavului, tip de personalitate şi situaţia concretă a individului în momentul declanşării bolii. Conştiinţa bolii, trăirea directă a suferinţelor fizice şi psihice, evaluarea consecinţelor somatice, psihologice şi sociale în timp, creează fiecărei persoane, premisele unor stresuri psihice majore şi de durată.

VI.1.3. Atitudini de suferinţă determinate de boală şi situaţia de bolnav
Atitudinile de suferinţă determinate de boală şi situaţia de bolnav au fost studiate în relaţie cu tipul de personalitate şi sintetizate după cum urmează (Athanasiu A, 1983):
 Atitudinea combativă, proprie pacienţilor cu o personalitate caracterizată prin echilibru psihic şi robusteţe, permite o bună adaptare la realitate;
 Resemnarea, atitudine caracteristică bolnavilor cu personalitate evitantă, cu stări depresive, dezinteresaţi;
 Refugiul în boală, datorită beneficiilor secundare, apare la pacienţii cu "personalitate pitiatică", exacerbată de către stresul conştiinţei bolii;
 Problematizarea - atitudinea bolnavilor care consideră boala fie o pedeapsă pentru faptele care-i "apasă", fie o ocazie bună pentru a-şi dovedi forţa interioară;
 Atitudinea de a valorifica situaţia de bolnav: boala devine o ocazie de meditaţie la problemele de perspectivă, de refacere fizică şi psihică din convalescenţă, la reorientarea unor comportamente până atunci deficitare, pe o direcţie profilactică faţă de principalele boli ale timpului;
 Atitudinea de "rea" folosire a bolii: reacţie proprie bolnavilor care se cufundă în suferinţă, anxietate, agitaţie;
 Reacţia persecutorie: bolnavii neagă boala şi devin adevăraţi "revendicatori-procesomani", căutând repararea prejudiciului produs.

VI.1.4. Boala ca situaţie de impas existenţial
Boala este considerată atât de numeroşi specialişti cât şi de pacienţii înşişi, ca fiind un moment de pierdere a echilibrului de până atunci, considerat de către cei mai mulţi ca fiind un puternic impas. Gradul de stres psihic sporeşte considerabil, dacă această perioadă a restricţiilor şi modificărilor apărute în modul de viaţă, este de lungă durată. Referitor la schimbările intervenite în viaţa unui individ, odată cu apariţia şi desfăşurarea bolii, Iamandescu consideră că acestea pot fi grupate în două categorii:
 Limitarea capacităţilor fizice şi psihice în activitatea normală. Această consecinţă a bolii se manifestă prin diverse restricţii în alimentaţie, în depunerea unui efort fizic. Toate aceste lucruri determină schimbarea mai mult sau mai puţin a modului de viaţă a individului. Această limitare a câmpului de activitate a bolnavului este determinată de „pierderea rolurilor obişnuite, a unor gratificaţii şi ale unor moduri de comportament adaptativ”(I. Iamandescu, 1997, p. 21);
 Schimbări de ordin ambiental şi relaţional, cu impact major în sfera afectivă. Schimbările de ordin ambiental se referă la schimbările suferite de bolnavii internaţi sau reţinuţi la domiciliu cuprinzând următoarele elemente:
o restructurare sau o diminuarea a frecvenţei contactului cu lumea familiară a bolnavului (cei apropiaţi, prieteni, membrii ai familiei) (în special când sunt internaţi);
o limitează contactul bolnavului cu unii prieteni împreună cu care efectua o serie de activităţi „în grup”;
o boala creează premize de ordin psiho-fizic pentru dereglarea raporturilor conjugale, atât în sfera afectivă cât şi în cea a vieţii sexuale, mai ales în cazul unor dificultăţi sexuale preexistente, amplificate şi de unele neînţelegeri de diferită natură cu partenerul de viaţă.
 Anticiparea de către bolnav a unor pericole:
o Ameninţări privind evoluţia bolii. În cazul bolii, apare un stres psihic legat de ceea ce bolnavul ştie despre boala respectivă, dar şi de ceea ce el nu ştie, perceput sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Exemplele negative ale unor bolnavi cu un diagnostic asemănător, îi produce bolnavului o stare intensă de stres psihic. O situaţie tot mai des întâlnită este cea a bolnavilor alergici la medicamente. Există însă şi o teamă de anumite efecte secundare ale medicaţiei administrate dar şi cea legată de apariţia unor complicaţii sau recidive (Iamandescu, 1997);
o Ameninţări privind inserţia familială şi profesională a bolnavului, a pierderii capacităţii sale de muncă, manifestată prin teama de a nu-şi putea desfăşura activităţile casnice sau de a deveni o povară pentru cei din jur. Astfel, omul bolnav anticipează, în planul vieţii sociale, o restructurare a statutului şi a rolului profesional şi, uneori, chiar familial.
Disconfortul fizic şi psihic generat de boală are un efect stresant şi agravează mersul, desfăşurarea bolii, mai ales dacă schimbările suferite în viaţa bolnavului sunt de lungă durată, multiple sau au o amplitudine considerabilă, sau dacă interferează cu preocupări în care subiectul are o investiţie afectivă majoră.
Afecţiunile locomotorii si neurologice sunt surse sigure de stres psihic, anxietate şi instabilitate emoţională, pentru că evoluţia lor duce inevitabil la o compromitere organică şi funcţională. Ele reprezintă o situaţie de impas existenţial prin multiplele şi profundele modificări pe care le impune în viaţa bolnavului. Chiar şi în cazul acceptării ca pe un fapt incontestabil al bolii, apare stresul psihic şi anxietatea legate de ceea ce bolnavul ştie despre boală (afectarea confortului personal, a capacităţilor fizice, de muncă, a complicaţiilor posibile), dar şi de ceea ce nu ştie, însă percepe sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Starea de anxietate este sporită şi de procedurile de recuperare care impun un program riguros şi un stil de viaţa nou care implică nu doar efort din partea pacientului dar şi din partea familiei.
Uneori apar temeri sau disconfort legat de efectele secundare ale medicamentelor administrate sau de posibilele incidente inerente procesul de recuperare locomotorie.
Afecţiunile locomotorii şi neurologice supun bolnavul limitelor şi privaţiunilor unui regim igieno-dietetic sever, dependenţei de tratament sau de o alta persoană, efectelor secundare determinate de tratamentul medicamentos, alterării capacităţilor fizice şi psiho-sociale, frustrărilor generate de neputinţa funcţionării depline. Toate aceste aspecte generatoare de stres psihic construiesc premisele unui comportament particular, adaptativ.
Frecvent apare regresia în stare de boală, considerată utilă din două puncte de vedere: pentru că bolnavul îşi concentrează forţele asupra lui însuşi, nemaifiind preocupat de altceva, şi pentru că acceptă ajutorul şi susţinerea fără a se opune vindecării/tolerării situaţiei (Jeanemet, 1993). Refuzul regresiei condamnă pacientul la o supraadaptare costisitoare pentru propria lui stare, dar, în acelaşi timp şi atitudinea care încurajează regresia, are consecinţe negative asupra evoluţiei favorabile (sau vindecării).

VI.1.5. Adaptarea psihologică la boala şi la tratament
Suprastructura psihică a oricărei boli include numeroase semne de întrebare; ele se referă la gravitatea, durata, modul de evoluţie al bolii, precum şi la existenţa ulterioară a persoanei, destinul său în general.
Intensitatea şi formele de manifestare ale acesteia depind de nivelul cultural al bolnavului, de cunoştinţele sale cu privire la forma de manifestare şi evoluţia bolii, la metodele de tratament, de structura şi natura relaţiilor interpersonale stabilite cu membrii familiei şi cu echipa terapeutică.
Printre formele de manifestare a acestui şoc emoţional întâlnim stări de anxietate, reacţii depresive, trăiri hipocondrice însoţite de simptomele negative tipice: greaţă, astenie, insomnii, anxietate, depresie, dureri musculare, dureri somatice. Aceste reacţii pot scade în intensitate după o perioada de tratament şi pot fi trăite de bolnav mai mult ca un acompaniament difuz al subiectivităţii. Ele se manifestă cu intensitate crescută numai în cazul apariţiei unor incidente şi complicaţii sau când are loc o scădere a capacităţii de rezistenţă la stres.
Premizele unei bune adaptări psihologice la tratamentul sunt:
a. Nivel intelectual suficient
Un nivel intelectual suficient permite o participare activă a pacientului la tratamentul său, înţelegerea şi acceptarea noilor condiţii în care trebuie să trăiască(Dafinoiu, 2000).
Capacitatea de a admite şi verbaliza anxietatea, dificultăţile emoţionale în raport cu durerea sau limitarea pe care o implica afecţiunea, teama de moarte, au un rol foarte important în procesul adaptării emoţionale, ştiut fiind că prin comunicare se produce fenomenul de “abreacţie” (Freud), de descărcare a tensiunii psihice.
Personalităţile mai puţin dezvoltate se adaptează mai uşor, evoluând spre pasivitate; cei mai dotaţi vor cunoaşte crize dramatice de “punere sub semnul întrebării” a existenţei lor, dar se vor putea adapta la noua situaţie într-o manieră mult mai profundă (Dafinoiu, 2000)
b. Integrarea familială
Integrarea familială anterioară bolii exclude sau atenuează tensiunile create de noua situaţie. Un anturaj afectiv (soţ/soţie, copii, prieteni) poate reprezenta o motivaţie puternică în mobilizarea resurselor energetice ale pacientului pentru depăşirea situaţiilor stresante şi pentru stimularea dorinţei de reintegrare socio-profesională. Singurătatea, sentimentul de abandon din partea familiei, conştiinţa lipsei de ajutor imediat în caz de nevoie favorizează creşterea anxietăţii, apariţia unor stări depresive profunde însoţite uneori de idei şi tentative de suicid.
c. Absenţa mecanismelor de apărare
Absenţa, în antecedentele personale ale bolnavului a unor mecanisme de apărare manifestate intens sau orientate neadaptativ (manifestări hipocondrice şi de conversie isterică), precum şi a alcoolismului sau abuzului de medicamente reprezintă de asemenea premize ale unei bune adaptări la tratamentul de recuperare.

Comportamentele de apărare psihică au un rol deosebit în adaptarea emoţională la tratament, însă ca să îndeplinească acest rol, ele trebuie să se manifeste cu destulă intensitate pentru a atenua trăirea stresantă a tratamentului şi a implicaţiilor acestuia, dar să nu mobilizeze toate resursele energetice ale bolnavului şi să falsifice întru totul realitatea. Acceptarea situaţiei de bolnav înseamnă adaptarea la un nou stil de viaţă şi convieţuirea cu propria boală. Este necesară încurajarea exprimării reacţiilor psihologice normale pentru o pierdere ca o premisă a evoluţiei spre stadiul de acceptare a propriei suferinţe. Pacienţii sunt conştienţi că trebuie să se ajusteze unei noi vieţi sub amprenta stresului psihologic şi psihosocial, încărcată de insatisfacţii şi de nesiguranţă.

Steen (1993), consideră că factorii care pot fi consideraţi predictori pentru adaptare sunt: suportul familial, stilul de coping preferat, personalitatea.
Pacienţii care beneficiază de susţinere din partea familiei, de resurse adecvate de coping şi de o personalitate agreabilă vor face faţă limitărilor şi dificultăţilor tratamentului şi bolii. Pentru suportul familial, susţinerea, dragostea, grija cuiva, constituie un foarte mare avantaj.
Referitor la stilul de coping, Kaplan de Nour (1992), subliniază mecanismele defensive, negarea în principal, poate asigura adaptarea, atunci când pacienţii nu ignoră gravitatea problemei prin respingerea tratamentului şi a asistenţei medicale. Refuzul de a accepta aceste lucruri, în mod clar are un impact dezastruos asupra lor.
Echipa medicală are un rol esenţial în asistarea şi facilitarea adaptării la boală, constând în recunoaşterea nevoilor bolnavilor, în special a nevoii de asumare a controlului asupra propriei vieţi şi antrenarea pacienţilor în controlul tratamentului lor (prin învăţarea abilităţilor necesare).

Factori care interferează cu adaptarea sunt:
 Ajustarea la boală poate fi întârziată sau chiar împiedicată de persistenţa unor probleme medicale asociate dificultăţilor psihomotorii, funcţionarea ineficientă a altor organe sau aparate, sau eşecul tratamentului medicamentos. Calitatea actului medical facilitează buna adaptare la boală. În ceea ce priveşte personalitatea pacientului, maladaptarea are loc la persoanele cu toleranţă scăzută la frustrare, la cele care neagă terapia, exagerează rolul de bolnav (datorită beneficiilor secundare) sau sunt caracterizate prin trăsături obsesv-compulsive. Persoanele cu dispoziţia de a avea o concepţie pozitivă despre viitor şi despre evenimentele vieţii, optimiştii, minimizează gravitatea bolii şi au încredere în resursele proprii de a face faţă situaţiei. Optimismul este considerat “trăsătură magică” pentru sănătate şi protecţie de stres şi împreună cu simţul umorului este o valoare predicitivă pentru longevitate. Este un factor predispozant pentru evoluţia favorabilă a multor boli cronice;
 Autoeficacitatea percepută, este o noţiune apropiată celei de control intern şi stimă de sine, în virtutea căreia persoana acţionează convinsă că prin propriile forţe poate stăpâni sau limita acţiunea nocivă a evenimentul negativ (boala);
 Personalitatea caracterizată prin stimă de sine crescută, robusteţe şi control intern ca trăsături (convingeri) definitorii, evaluează mai puţin negativ (ameninţător) boala şi adoptă un coping eficient.

Kaplan şi Pall (1980), a studiat influenţa locului de control asupra adaptării la boală.
Locul controlului exprimă convingerile personale referitoare la relaţia de cauzalitate dintre comportamentele (actele) personale şi consecinţele lor. Se constituie ca o trăsătură globală şi relativ stabilă de personalitate.
Pacienţii cu locul controlului intern au o mai mare complianţă la tratament şi o mai bună ajustare la boală, sunt gata să accepte mai repede limitările, privaţiunile bolii. Au tendinţa de a căuta informaţia şi a adopta un coping activ, eficient, fiind convinşi că acţiunile lor influenţează ceea ce se întâmplă cu ei, situaţia în care se găsesc. Bolnavii cu locul controlului extern consideră că, comportamentul lor are o influenţă prea mică asupra bolii sau deloc.
Importanţa locului controlului intern în facilitatea adaptării la boala ar trebui să convingă pe cei din proximitatea pacientului să-l ajute în asumarea responsabilităţii pentru tratament. Cei care sunt incapabili să-şi asume vreo responsabilitate pun toată munca în spatele echipei de îngrijire si a familiei. La aceşti pacienţi, nu este eficientă doar asigurarea cu profesionalismul procedurilor de recuperare, ci trebuie ca întreaga echipă să creeze şi să aplice strategii prin care să determine pacienţii să-şi asume controlul situaţiei.
La pacienţii cu locul controlului intern, pregătiţi să se implice, intervenţia echipei constă în evitarea apariţiei sentimentelor de ameninţare. Facilitarea adaptării pacienţilor se obţine şi prin acordarea de suport informaţional, afectiv şi familiei partenerilor bolnavilor, astfel încât aceştia să facă faţă crizei. Întrunirile de grup cu echipa medicală şi de îngrijire au efecte de accelerare a ajustării pacienţilor şi familiilor lor la situaţia în care se găsesc. Acest ajutor atenuează sentimentul de izolare al pacientului şi apaţinătorilor şi este benefic în adaptarea limitările pe care le impune boala.
Dafinoiu (2000) consideră că adaptarea psihică la tratamentul nu este o stare, ci un proces care se află în strânsă relaţie cu evoluţia stării medicale a pacientului. În ce priveşte inadaptarea la tratament, acelaşi autor vorbeşte de două comportamente care apar în acest caz:
 Comportamentul necooperant. Mânia este comună printre bolnavii suferinzi de boli cronice. Este bine să nu ne lăsăm provocaţi de un asemenea comportament, ci să ascultăm bolnavul şi să încercăm să-l înţelegem. Adesea, raţiunea mâniei sau a necooperării nu este cunoscută de bolnavi, ci trebuie căutată cu grijă în contextul situaţiei bolnavilor, de acasă şi de la serviciu. Sub nici o formă nu pot fi tolerate însă comportamente potenţial periculoase pentru bolnav, pentru ceilalţi pacienţi sau pentru personalul medical.
 Comportamentul suicidar. Simptomul cel mai grav al inadaptării este comportamentul suicidar. În general, majoritatea bolnavilor cu afecţiuni grave au în unele momente idei de sinucidere. Totuşi, transformarea acestora în tentative practice de suicid are loc numai în cazul unei inadaptări psihice profunde la tratamentul sau când se produce o gravă deteriorare a relaţiilor intrafamiliale.
Nerespectarea regimului de viaţa impus de medic şi kinetoterapeut (în mod conştient sau inconştient) constituie simptomul cel mai semnificativ al inadaptării la tratament.

VI.1.6. Suportul familial si medical
Încă din 1967, Holmes şi Rahe au cercetat corelaţia dintre schimbările recente de viaţă care au afectat căminul şi familia, munca şi relaţiile sociale, şi apariţia unor boli. Cercetările au pus în evidenţă faptul că în cursul unui stres psihic cronic se remarcă excesele referitoare la substitutul drogului (tutun, cafea, alcool), scăderea randamentului profesional, refuzul muncii şi al acceptării responsabilităţilor, închiderea în sine, neglijarea aspectului fizic ca şi a unor norme sociale.
Pentru depăşirea stresului psihic creat de factorii psiho-sociali, precum şi de cel al unor boli este necesar suportul social care poate fi definit drept confortul, asistenţa şi informaţia pe care individul le primeşte prin intermediul contactelor formale şi informale din partea celorlalţi indivizi sau din partea unui grup. Suntem fiinţe sociale şi avem nevoie de ceilalţi în jurul nostru, atât când suntem în dificultate, dar şi când vrem să ne împărtăşim bucuriile. De aceea, căutăm sprijinul celorlalţi. Suportul social este confortul fizic şi emoţional oferit de familie şi prieteni, colegi sau alte persoane din jurul nostru.
Kaplan afirmă că „sistemele de suport social îi ajută pe indivizi să îşi mobilizeze resursele psihologice şi să îşi gestioneze adecvat dificultăţile psihologice şi emoţionale; cei din reţeaua de relaţii sociale îl ajută pe individ în realizarea sarcinilor, îi oferă resurse de bani, materiale, instrumente, abilităţi şi consultare pentru a face faţă solicitărilor mai dificile” (Brieger, W. R.). Un aspect important al suportului este faptul că mesajul sau experienţa comunicării nu este un real suport decât dacă cel care îl primeşte îl consideră astfel.
Multe studii au demonstrat că suportul social acţionează ca un factor tampon în dezvoltarea unor boli fizice şi/sau psihice (hipertensiune, depresie) cauzate de condiţiile de viaţă stresante. Este evident că tendinţa de a oferi şi de a primi suport social se dezvoltă în timp în funcţie de situaţiile pe care le trăieşte individul şi fiecare este afectat într-o manieră diferită.
Cei care au studiat suportul social au ajuns la concluzia că acesta îndeplineşte mai multe funcţii:
 Suportul emoţional (afecţiune, stimă, grijă) – în general, la acest lucru se gândesc oamenii atunci când vorbesc de suport social. Oamenii oferă suport emoţional atunci când spun că le pasă de cineva şi că au gânduri bune despre acea persoană;
 Suportul informaţional (sugestii, sfaturi, informaţii) – Acest lucru se întâmplă atunci când o persoană din reţeaua socială îi oferă informaţiile suplimentare de care are nevoie;
 Suportul instrumental sau ajutorul practic;
 Împărtăşirea punctelor de vedere – exprimarea opiniei cu privire la o anumită situaţie sau împărtăşirea modul în care o persoană ar gestiona situaţia respectivă. Prin împărtăşirea punctelor de vedere putem obţine o imagine mai clară asupra situaţiei, maniera cea mai adecvată de a-i face faţă;
 Feedback – ul personal (evaluare, confirmare) – reprezintă informaţia despre cel care primeşte suportul. Unele persoane solicită această informaţie direct, altele vor spune o poveste despre ele însele cu scopul de a solicita un feedback personal. Important în cazul feedback – ului personal este faptul că cel care primeşte suportul priveşte informaţia ca fiind onestă şi crede că cel care oferă feedback – ul intenţionează să îl ajute.
Disponibilitatea percepută a sprijinului social, precum compasiunea şi ajutorul dat de alte persoane sau organizaţii poate avea o influenţă pozitivă asupra gradului de stres atribuit unui eveniment şi asupra impactului final al acelui eveniment. Însă este necesară o reţea socială bine dezvoltată atât în profunzime, cât şi în lărgime, profunzimea definind gradul de intimitate, iar lărgimea numărul de interactanţi.
Lărgimea reţelei şi mai ales profunzimea relaţiilor protejează împotriva problemelor de sănătate şi a dificultăţilor psihologice.
De asemenea, numeroase echipe au studiat în ce măsură aceste aspecte ale suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea în cazul bolii. Rezultatele au sugerat că suportul social poate oferi protecţie împotriva tulburărilor emoţionale legate de crizele de viaţă.
Nevoia de apartenenţă este una dintre nevoile fundamentale ale oricărei persoane, iar integrarea în comunitate este considerată o caracteristică a incluziunii sociale şi a apartenenţei la statutul de cetăţean.
Bolnavul cu afecţiuni locomotorii şi neurologice percepe chiar şi echipa medicală ca pe un factor limitativ al libertăţii sale deoarece în raport cu persoanele care îi asigură asistenţa medicală, pacientul trebuie să aibă cât mai puţina iniţiativa şi să urmeze necondiţionat conduita prescrisă de acestea.
Subiectiv, o dependenţă accentuată faţă de unii membri ai echipei terapeutice se traduce prin creşterea anxietăţii bolnavului atunci când nu este îngrijit de persoana preferată. Dependenţa pacient - echipa terapeutică este percepută diferit de către cei doi termeni ai relaţiei. Când diferenţa de opinii în această privinţă este prea mare, între personal şi pacienţi pot apărea relaţii conflictuale.
Molzahn (1997) subliniază că, în timp ce unele dificultăţi de adaptare se datorează consecinţelor bolii şi aspectelor traumatizante ale tratamentului, altele sunt cauzate de echipa medicală.

Relaţiile stabilite între pacient şi membrii familiei au un rol deosebit în inducerea stării de dependenţă. Tendinţa de hiperprotecţie întâlnită la mulţi membrii ai familiei se manifestă printr-o restrângere a sferei de activitate a pacientului, fapt care încurajează tendinţa inconştientă a acestuia spre dependenţă şi de menţinere a dezechilibrul psihic.
De cele mai multe ori imobilizarea pacientului la pat pentru o anumita perioadă de timp provoacă adevărate inversiuni de rol, schimbarea responsabilităţilor în familie asociate cu nesiguranţa viitorului, modificări care au de cele mai multe ori consecinţe grave asupra pacientului. Sentimentul de dependenţă este asociat cu un complex mai mult sau mai puţin intens de culpabilitate - bolnavul are impresia că cere prea mult de la membrii familiei fără a da nimic în schimb.
Perioada de recuperare poate aduce alternarea între o stare de dependenţă totală şi o stare de relativă independenţă, pacientul putând trece de la conectarea sau ajutarea de unele aparate, perioada in care poate fi lipsit de posibilităţi de deplasare şi cu contacte sociale reduse, la un mediu unde poate să presteze anumite munci şi să-şi asume anumite responsabilităţi. Trecerea gradată de la o stare la alta, modificarea periodică de status şi rol sunt condiţii necesare pentru o bună adaptare la tratament şi favorizează reintegrarea socială a pacientului.

Chiar dacă boala în general şi afecţiunile locomotorii şi neurologice în particular, reprezintă o sursă certă de stres psihic, anxietate şi instabilitate pentru fiecare bolnav afectat, ajustarea fiecăruia este diferită, în funcţie de evaluarea cognitivă a situaţiei mediată de prezenţa în măsură variabilă a unor trăsături de personalitate, care acţionează ca un tampon între acţiunea stresului şi impactul lui asupra fiecăruia.
În concluzie, principiile generale de care trebuie să se ţină seama în îngrijirea unei persoane cu dificultăţi locomotorii şi neurologice sunt:
 „să nu faci rău" – îngrijirea să se încadreze strict în indicaţiile medicului sau în procedeul terapeutic psihomotric. Ca indicator al acţiunilor greşit conduse se foloseşte durerea. Apariţia durerii în timpul manevrelor sau a mobilizărilor impun urmărirea acesteia: localizarea, cauza, intensitatea, momentul apariţiei;
 Gradarea efortului de la cel mai scăzut nivel al posibilităţilor funcţionale, treptat, cu paşi mici, se ajunge la nivelul corespunzător al mişcărilor cotidiene. Se urmăreşte trecerea de la uşor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex (L. Şdic). Principalele componente asupra cărora se acţionează sunt mobilitatea, forţa, prehensiunea, echilibrul static, mersul, aruncarea şi prinderea etc.;
 Continuarea acţiunilor până la deplina recuperare a capacităţilor funcţionale prin mijloace kinetoterapeutice. Pentru refacerea capacităţii funcţionale, sistemul de mijloace utilizat trebuie să fie adaptat specificului afecţiunii, vârstei pacientului, experienţei motrice, stării de sănătate. Nu trebuie uitat că orice afecţiune are şi influenţe asupra stării generale a pacientului (se constată o tendinţă de degradare a capacităţii funcţionale, o diminuare rapidă a potenţialului biomotric, o alterare a stărilor psihice) motiv pentru care procesul de recuperare trebuie fie continuu, gradat, adaptat pacientului. Întreruperile de durată variabilă pot avea influenţe defavorabile asupra refacerii stării de sănătate, ajungându-se, uneori, până la o degradare ireversibilă. Refacerea potenţialului bio-psiho-motric, atestată printr-un nivel corespunzător al forţei şi mobilităţii, o stare de confort psihic şi un apetit crescut de viaţă şi de muncă, ne dă convingerea că procesul de recuperare şi-a îndeplinit obiectivele.;
 Individualizarea tratamentului. Procesul de refacere a capacităţii funcţionale a organismului este diferit de la un pacient la altul datorită unei diversităţi de localizări, de particularităţi individuale privind reacţiile organismului la tratament, de varietatea afecţiunilor. Din aceste motive, sistemul de lucru trebuie individualizat în funcţie de vârstă (rezultatele cele mai bune se obţin la copii şi tineri), sex (la femei se obţin rezultate mai bune sub raportul controlului motor, la mobilitate şi abilitate, pe când la bărbaţi la mobilitate controlată, în care elementele de forţă au un rol important), experienţa motrică de înainte de declanşarea bolii, nivelul cultural (capacitatea de înţelegere şi cooperarea sunt esenţiale în recuperarea acestor bolnavi), tipul şi localizarea afecţiunii, calitatea tratamentului (după C. Baciu depinde de nivelul de pregătire al cadrului de îngrijire, implicarea acestuia,, comportamentul lui în relaţiile cu pacientul, sistemul de întărire a comportamentelor aşteptate şi mijloacele pe care le stabileşte pentru fiecare pacient în parte).
 Normalizarea vieţi pacientului. Viaţa unui pacient trebuie să fie cât mai aproape posibil de normalitate. Pentru realizarea normalizării se parcurg patru etape: pregătirea, participarea, contribuţia şi, în final, stăpânirea (L. Whaley).
o Pregătirea presupune instruirea pacientului pentru a face faţă situaţiei de boală şi deficienţă, pentru problemele ce pot apărea în timpul tratamentului recuperator;
o Participarea presupune implicarea activă a pacientului în programul recuperator, în administrarea medicamentelor;
o Contribuţia presupune participarea pacientului la viaţa familiei în calitate de membru cu drepturi depline (i se dau responsabilităţi pe care le poate realiza, participă la toate momentele importante din cadrul familiei şi din timpul zilei, este implicat în rezolvarea problemelor de interes comun). (L. Whaley).
o Stăpânirea presupune independenţă. Anturajul sau cadrul specializat oferă doar acel ajutor de care pacientul are nevoie. În rest, el se descurcă singur, fiind stăpân pe posibilităţile sale fizice, ceea ce favorizează reducerea nesiguranţei, a pasivităţii şi a neputinţei.